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Introducción:
las infecciones respiratorias agudas constituyen un grave problema de salud al ser causa principal de morbilidad y mortalidad infantil en el mundo, sobre todo durante el primer año de vida.
Objetivo:
caracterizar clínico y epidemiológicamente las neumonías complicadas con derrame pleural en niños ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico “Pepe Portilla”.
Método:
se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal que incluyó un universo de 80 pacientes con neumonía complicada con derrame pleural, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico “Pepe Portilla”; la muestra coincidió con el universo.
Resultados:
fueron más afectados los niños menores de 5 años de edad para un 77,5 % y predominó el sexo masculino (60 %). La fiebre y la polipnea estuvieron presentes en el 15 % de los pacientes. El Streptococcus pneumoniae (8,7 %) fue el germen que predominó en el líquido pleural. La combinación de antibióticos y fibrinolíticos (91,3 %) fue la combinación terapéutica que predominó. La sepsis destacó como la complicación más frecuente (22,5 %) y la estadía predominante de los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos fue de 10 días o menos, con 65 pacientes.
Conclusiones:
el grupo etario más afectado fue el de menores de 5 años, el sexo que predominó fue el masculino y los síntomas más frecuentes fueron la fiebre y la polipnea. El Streptococcus pneumoniae fue el microorganismo responsable de la aparición de esta enfermedad y la estadía hospitalaria en dicha unidad fue inferior a 10 días.
Introduction:
acute respiratory infections are a serious health problem as they are the main cause of infant morbidity and mortality in the world, especially during the first year of life.
Objective:
to clinically and epidemiologically characterize complicated pneumonia with pleural effusion in children admitted to the Intensive Care Unit of the "Pepe Portilla" Pediatric Hospital.
Method:
an observational, descriptive, cross-sectional study was carried out that included a universe of 80 patients with complicated pneumonia with pleural effusion, admitted to the Intensive Care Unit of the "Pepe Portilla" Pediatric Hospital; the sample matched the universe.
Results:
children under 5 years of age were more affected for 77.5% and males predominated (60%). Fever and polypnea were present in 15% of the patients. Streptococcus pneumoniae (8.7%) was the predominant germ in the pleural fluid. The combination of antibiotics and fibrinolytics (91.3%) was the predominant therapeutic combination. Sepsis stood out as the most frequent complication (22.5%) and the predominant stay of patients in the Intensive Care Unit was 10 days or less, with 65 patients.
Conclusions:
the most affected age group was under 5 years old, the predominant sex was male and the most frequent symptoms were fever and polypnea. Streptococcus pneumoniae was the microorganism responsible for the appearance of this disease and the hospital stay in said unit was less than 10 days.
- Derrame pleural;
- Infecciones del sistema respiratorio;
- Neumonía; Pediatría.
- Pleural effusion;
- Respiratory system infections;
- Pneumonia;
- Pediatrics.
Introducción
Las infecciones respiratorias agudas constituyen un grave problema de salud al ser causa principal de morbilidad y mortalidad infantil en el mundo, sobre todo durante el primer año de vida. Estas afecciones son el principal motivo de consulta en los servicios de urgencias pediátricas y un número importante de pacientes evolucionan sin complicaciones1.
Se estima que cada año, 150 millones de niños y niñas desarrollan la enfermedad, 11 millones son hospitalizados a causa de neumonía y casi todos ellos viven en países en vías de desarrollo; por cada niño que pierde la vida a causa de neumonía en un país desarrollado, más de 2 000 mueren en un país en vías de desarrollo2.
El derrame pleural paraneumónico (DPPN) es el asociado a una infección pulmonar, generalmente una neumonía, un absceso o unas bronquiectasias infectadas. Entre un 20 y 57 % de las neumonías bacterianas se acompañan de un DPPN durante su curso clínico, y alrededor de un 40 % de estos son DPPN complicados o empiema3.
El DPPN se presenta con más frecuencia en los dos extremos de la vida, y dos tercios de los pacientes con DPPN complicado o empiema tienen un factor de riesgo asociado como enfermedades pulmonares4.
En América Latina y el Caribe, más de 80 000 niños menores de 5 años mueren cada año por infecciones del tracto respiratorio y de ellos, el 85 % por neumonía; en el 20074.
En Cuba, la influenza y la neumonía ocupan el cuarto lugar dentro de las causas de mortalidad infantil y son la principal causa de muerte de origen infeccioso5. La mortalidad por neumonía ha tenido una disminución considerable en los últimos años y en las diferentes edades de la infancia ha logrado tasas similares a las de países desarrollados, pero a pesar de este resultado, la neumonía sigue siendo un problema de salud importante 6.
Por lo hasta aquí expuesto el objetivo del presente artículo es caracterizar clínico y epidemiológicamente las neumonías complicadas con derrame pleural en niños ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico “Pepe Portilla” desde septiembre de 2017 a abril de 2019.
Método
Tipo de estudio: se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal en pacientes con diagnóstico de neumonía complicada con derrame pleural ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Provincial Pediátrico “Pepe Portilla” de Pinar del Río desde septiembre de 2017 a abril de 2019.
Universo y muestra: el universo estuvo conformado por 80 pacientes con diagnóstico de neumonía complicada con derrame pleural en el período antes mencionado ingresados en la UCI del Hospital Provincial Pediátrico “Pepe Portilla”; la muestra coincidió con el universo.
Variables y recolección de datos: las variables estudiadas fueron: edad, sexo, síntomas y signos (fiebre, dolor en punta de costado, polipnea, tiraje, taquicardia, quejido, aleteo nasal), microorganismos aislados en el líquido pleural, combinaciones terapéuticas empleadas (antibioticoterapia, fibrinolíticos ,pleurotomía, toracotomía, videotoracoscopía), complicaciones (pioneumotórax, fístula bronco-pleural, atelectasia, neumotórax, neumatocele, empiema,empiema tabicado, sepsis) y estadía hospitalaria (menos de 10 días, 10 a 20 días, más de 10 días). La información fue extraída de las historias clínicas.
Procesamiento estadístico: para el procesamiento y análisis de la información se creó una base de datos en el paquete estadístico SPSS versión 21.0 que permitió el cálculo de las frecuencias absolutas y relativas porcentuales. Se empleó la estadística descriptiva.
Normas éticas: el estudio fue aprobado por el Consejo Científico y Comité de Ética del Hospital Pediátrico Provincial “Pepe Portilla” de Pinar del Río. Durante la realización del trabajo no se efectuó ninguna intervención terapéutica y se respetó la confidencialidad de los datos obtenidos. Se mantuvo como premisa respetar los principios bioéticos de los estudios con seres humanos, establecidos en la II Declaración de Helsinki y en las normas éticas cubanas.
Resultados
Predominaron los pacientes menores de 5 años (77,5 %) y el 60 % correspondió al sexo masculino (Tabla 1).
| Grupos de edades | Sexo Masculino | Sexo Femenino | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | No. | % | ||
| < 5 años | 35 | 43,8 | 27 | 33,8 | 62 | 77,5 | |
| 5 a 9 años | 9 | 11,2 | 1 | 1,2 | 10 | 12,5 | |
| 10 a 14 años | 4 | 5 | 3 | 3,8 | 7 | 8,8 | |
| ≥15 años | 0 | 0 | 1 | 1,2 | 1 | 1,2 | |
| Total | 48 | 60 | 32 | 40 | 80 | 100 | |
Fuente: historias clínicas
Existió predominio de la fiebre y la polipnea (15 % cada uno) como síntomas más frecuentes presentados por los pacientes, seguido del tiraje (14 %), taquicardia (14 %), quejido (11 %), aleteo nasal (10 %), disminución del murmullo vesicular(10 %), alteraciones de la conciencia (8 %) y dolor en punta de costado (3 %).
El Streptococcus pneumoniae fue el microorganismo más encontrado en el cultivo del líquido pleural (8,7 %), no se obtuvo crecimiento de hongos. En 28 casos (35%) no existió crecimiento bacteriano (Tabla 2).
| Microorganismos | No. | % |
|---|---|---|
| Sin crecimiento bacteriano | 28 | 35 |
| 7 | 8,7 | |
| 5 | 6,2 | |
| 2 | 2,5 | |
| 1 | 1,2 | |
| Total | 43 | 53,6 |
Se emplearon antibioticoterapia y fibrinolíticos en el 91,3 % de los casos y la pleurotomía fue el procedimiento quirúrgico empleado en el 42,5 % (Tabla 3).
| Terapéutica | No. | % | |
|---|---|---|---|
| Terapéutica conservadora | |||
| Antibioticoterapia | 80 | 100 | |
| Antibioticoterapia y fibrinolíticos | 73 | 91,3 | |
| Terapéutica quirúrgica | |||
| Pleurotomía | 34 | 42,5 | |
| Toracotomía | 10 | 12,5 | |
| Videotoracoscopía | 3 | 3,7 | |
La sepsis fue la complicación más frecuente, presentada en el 22,5 % de los pacientes (Figura 1).
La estadía predominante de los pacientes en la UCI fue de 10 días o menos, con 65 pacientes (Tabla 4).
Discusión
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente en la infancia, cuyo manejo diagnóstico y terapéutico implica la atención de diversas especialidades pediátricas7,8,9.
En estudios realizados en la comunidad en Estados Unidos y Finlandia se encontró una incidencia anual de NAC entre 34 y 40 casos por 1 000 niños menores de 5 años, más elevada que en cualquier otro grupo etario, excepto los ancianos de más de 75 años. Estas tasas son similares a las registradas en dos recientes investigaciones prospectivas realizadas en España, que presentaron un rango de 30,3 a 36 por 1 000 niños menores de 5-6 años9,10.
La incidencia de NAC es claramente inferior en niños mayores, con 11 a 16 casos por 1 000 niños mayores de 5 años; en niños hospitalizados es variable y oscila entre 3 y 10,9 por 1 000 menores de 5 años según los estudios contemporáneos europeos y norteamericanos. Dentro de este rango se encuentran las tasas halladas en dos estudios españoles, donde el 15,65 y 23% de niños con NAC requirieron ingreso hospitalario9,10.
La mayoría de los estudios encuentran un discreto predominio de NAC en varones, tanto a nivel comunitario como hospitalario. Los resultados obtenidos en la provincia de Pinar del Río, Cuba, coinciden con los datos anteriores en cuanto a edad y sexo10,11.
La neumonía bacteriana típica se caracteriza por fiebre elevada con escalofríos, dolor pleurítico y/o abdominal. Por lo general existe tos, aunque puede ser leve y la auscultación pulmonar que inicialmente puede ser normal, posteriormente pondrá de manifiesto hipoventilación, crepitantes y/o un soplo tubárico. La neumonía atípica cursa en la mayoría de los casos de forma subaguda y sin afectación importante del estado general12.
La tos es el síntoma predominante y se suele acompañar de fiebre, mialgias, rinitis, faringitis y/o miringitis. No es frecuente el dolor en punta de costado, aunque puede existir dolor torácico generalizado en relación con los accesos repetidos de tos seca. Suele afectar más a niños mayores, en los que se observa con frecuencia una discrepancia entre la copiosa semiología respiratoria y la escasa afectación del estado general13. Coincidiendo estos síntomas y signos con los presentados por los pacientes de esta investigación.
El Streptococcus pneumoniae es el principal agente bacteriano de la NAC. La prevalencia comunicada de etiología neumocócica en la NAC varía según los métodos diagnósticos utilizados y alcanza del 37 al 44 % en estudios hospitalarios que emplean múltiples técnicas específicas (serología, inmunofluorescencia, reacción en cadena de la polimerasa). Afecta a todos los grupos etarios y posiblemente esté sobrevalorado en el medio hospitalario por producir enfermedad de mayor gravedad que los gérmenes atípicos como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Estos últimos se identifican en el 6 al 40% de los casos de NAC y son más habituales en niños entre 5 y 15 años2,14.
El diagnóstico de la NAC se hace en función de los datos epidemiológicos (estacionalidad, edad del niño), clínicos y, si se dispone de ellos, radiológicos y analíticos. De esta manera, se podrá instaurar un tratamiento racional, evitando el uso innecesario de antibióticos2,14.
La implementación de un programa de uso racional de antibióticos en las instituciones es una práctica que garantiza una adecuada gerencia de los antimicrobianos, promoviendo su óptima selección para generar mejores resultados clínicos tanto para el paciente como para la institución10,14.
El lugar del tratamiento (en casa, en la sala general del hospital o en la UCI) determina frecuentemente la extensión de la evaluación diagnóstica, la elección y la vía de administración de la terapia antimicrobiana, la intensidad de la observación clínica y el costo económico11,12. Una decisión errada con respecto a la hospitalización en la UCI puede conllevar a que los pacientes en estado de gravedad no sean tratados de forma oportuna cuando sea necesario, o a que se ingresen pacientes en dicho servicio sin criterios13.
Las consecuencias de esto son, en el primer caso, una demora en la iniciación del tratamiento o un tratamiento inadecuado, y en el segundo caso que se malgasten recursos en pacientes que no lo necesitan. Debe tomarse en consideración que el costo del tratamiento de las neumonías en pacientes hospitalizados es hasta 25 veces mayor que el del tratamiento ambulatorio15.
La adecuada elección del lugar de hospitalización del paciente optimiza el uso de los recursos de cuidados intensivos, ya que selecciona a los pacientes que realmente se beneficiarán del cuidado en la UCI o de la monitorización de alto nivel; evita la demora en el traslado a la UCI de pacientes inicialmente hospitalizados en otras unidades, demora que se asocia con un aumento de la mortalidad. La correcta elección del lugar del tratamiento puede optimizar la antibioticoterapia inicial16,17.
Álvarez-Andrade et al. (1) exponen que las complicaciones de las neumonías se producen cuando la infección no se limita al parénquima pulmonar, sino que se extiende a áreas vecinas, o cuando el desarrollo de la infección es más complejo que el habitual por diferentes motivos. Esto modifica el curso clínico de la neumonía inicial constituyendo un reto en su manejo, dado que no existen criterios totalmente unificados sobre su tratamiento.
Las complicaciones de las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) son: derrame pleural paraneumónico, empiema pulmonar, neumotórax, fístula broncopleural, absceso pulmonar, neumonía necrosante o necrotizante y pioneumotórax. Estas complicaciones suponen solo el 1 % de las mismas, pero este porcentaje aumenta a casi un 40 % en caso de precisar ingreso hospitalario, por lo que se considera una enfermedad fundamentalmente hospitalaria5.
En el estudio realizado en Cuba por Álvarez-Andrade et al. (1) la principal complicación fue el derrame pleural, en el conteo de neutrófilos, la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva positiva predominaron los valores superiores a la media, la mayoría de los pacientes presentaron hipoalbuminemia.
Álvarez-Andrade et al. (1) obtuvieron una estadía superior a siete días, lo que concuerda con los resultados obtenidos en el presente. La estadía puede ser considerada como indicador de la evolución del paciente en cuidados intensivos y desempeña un papel importante en el pronóstico de los casos. Gónzalez et al. (5) reportaron en pacientes menores de cinco años con neumonía que un mayor tiempo de estadía presentó asociación independiente con la mortalidad, comportándose la mayor estancia hospitalaria como predictor de muerte.
La mortalidad por NAC es prácticamente nula en los pacientes pediátricos de los países desarrollados, lo que contrasta con los países en vías de desarrollo donde la NAC es la principal causa de mortalidad infantil, responsable de 2 millones de fallecimientos en niños anualmente (20% de mortalidad infantil) (11.
La mortalidad en niños sanos con NAC que se complica con derrame puede llegar al 3%2. La neumonía es responsable del 15 % de todas las defunciones de menores de 5 años en todo el mundo14). En Cuba la mortalidad por infecciones respiratorias en niños en el año 2017 fue de 23 por cada 10 000 habitantes14.
Conclusiones
El grupo etario más afectado fue el de menores de 5 años, el sexo que predominó fue el masculino y los síntomas más frecuentes fueron la fiebre y la polipnea. El Streptococcus pneumoniae fue el microorganismo responsable de la aparición de esta enfermedad; se emplearon antibióticos más fibrinolíticos y predominó la sepsis como complicación más severa. La estadía hospitalaria predominante en dicha unidad fue de 10 días o menos.
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- » Recibido: 01/01/2022
- » Aceptado: 09/01/2022
